(Qu'attend on d'un traitement en médecine, d'une action quelconque en général ? De l'efficacité. Et que reproche-t-on à l'homéopathie le plus souvent, sinon l'absence de preuves scientifiques (le mot magique est laché) de son efficacité. Tout ceci, comme si la notion même d'efficacité allait tellement de soi, était d'une telle évidence que dire "tel traitement est efficace ou tel autre n'a pas fait la preuve de son efficacité", c'était tout dire, dire les choses sans qu'il soit possible d'émettre le moindre bémol sur le propos avancé. 

Mais le concept même d'efficacité pose problème ou, du moins, il est empli d'un présupposé, d'un implicte, d'un "non-dit" massif sur lesquels repose toute la fausse-évidence de la notion d'efficacité. Efficacité vient du latin "efficax", terme qui signifie "qui produit l'effet attendu". Est donc efficace toute chose dont l'effet est conforme à ce que l'on en attend. Tout l'enjeu de l'efficacité est donc de se demander si l'effet attendu est pertinent et si l'attente est bien fondée.Il n'est pas, non plus, inutile de se demander, non seuelement, si l'attente est bien fondée mais de qui attend. En un mot, la question de l'efficacité se déplace, avant de répondre par oui ou non, vers deux questions "Qu'attend-on et est -il légitime et pertient d'attendre cela ?" et "Qui attend cet effet ?". 

Soyons paradoxal et provocateur. Si l'attente de quelques heures d'apaisement et d'immense bien être est un effet attendu légitime, la prise d'héroïne peut être d'une efficacité extrême. De même celle de cocaïne pour ne pas éprouver la fatigue et pour "couper la faim", ce qui en fait un recours fréquent dans le monde du mannequinat. Dirions-nous, pour autant, que ce sont des pratiques efficaces ? Non, car, généralement, nous mettons en avant d'autres effets attendus et souligons, sans complaisance, les effets "pervers" de telle substances. Et nous considérons que le "bien être" qu'elles apportent est contraire à l'idée commune de bonne santé. Ce qui prouve bien qu'il s'agit, avant de se satisfaire, de l'énoncé, "telle molécule" est efficace, de replacer l'attente en question dans le cadre plus général d'un questionnement sur la santé. 

Revenons donc à notre propos. Quel est l'effet attendu, et qui attend cet effet ? 

Commençons par le Qui. il faudrait être très naïf pour croire que, en médecine, les attentes du patient, du prescripteur, du laboratoire pharmaceutique fabricant, commercialisant le médicamant et en tirant des bénéfices), de la sécurité sociale et du ministère de la santé sont cinq attentes convergentes et parfaitement superposables, sans aucun antagonisme. Par exemple, sur le simple plan financier, l'industrie pharmaceutique espère, c'est dans sa logique et respectable, en attend un profit maximum (qu'elle que soit le service médical rendu) quand la sécurité sociale aimerait (en théorie du moins) un intérêt thérapeutique maximal au moindre coût. 

Pour ce qui est du Quoi, de l'effet attendu, les choses ne sont pas plus simples. En médecine, il ne peut ou plutôt, il ne devrait s'agir que de l'intérêt du patient, de l'utilité du traitement pour sa santé. Mais comment ne pas voir que nous retombons dans la nécessité d'interroger la notion même de santé et de constater qu'elle est tout sauf évidente, que différentes conceptions sont en jeu, en "concurrence", pas toujours très conciliables et, parfois, antagonistes. Par exemple, pour que l'on se préoccupe de l'efficacité de telle molécule sur le taux de cholestérol, il convient d'admettre, comme une évidence, que faire baisser le cholestérol est, forcément, de manière évidente, utile et bénéfique en terme de santé. Or, ceci est tout sauf établi de manière scientifique.

Autre exemple, pour mesurer l'efficacité des médicaments anti-acides (qui empêchent la fabrication d'acide chlorhydrique par l'estomac, en termes scientifiques, les "inhibiteurs de la pompe à protons" ou IPP) sur la maladie ulcéreuse (ulcères de l'estomac et du duodenum), il convient de présupposer que celle-ci, la maladie ulcéreuse a pour cause esssentielle la dite sécrétion acide. Or, faut-il rappeler que cette sécrétion est normale, physiologique, nécessaire pour que l'estomac exerce ses fonctions digestives. Autrement dit, est-il si censé que cela de vouloir s'assurer, au mieux, de l'efficacité des IPP sur une pathologie chronique dont le problème d'hypersécrétion acide est une manifestation mais certainement pas "la" cause. Bien sur, en faisant baisser cette sécrétion, on améliore (temporairement) le patient mais on n'agit nullement sur la cause de la dite hypersécrétion.

En d'autres termes, un traitement qui n'agit pas sur la cause d'une maladie mais seulement sur une de ses manifestations (non originelle de surcroit) peut-il être déclaré efficace ? Oui, si l'on "veut" une amélioration temporaire d'une maladie chronqiue avec deux conséquences : des rechutes très fréquentes dès l'arrêt du traitement, et de ce fait, la prescritpion au très long cours, de médicaments prévus, au départ, pour être prescrit quelques semaines seulement. Non, si "l'effet attendu" est de régler le problème du patient une fois pour toutes. Ce qui est certain, en tout cas, c'est que la réponse ne va pas de soi comme on veut nous le faire croire généralement. 

Je précise que les deux exemples que j'ai retenus, anticholestéroliques et anti-acides sont parmi les trois ou quatre premiers postes des dépenses de santé en médecine non hospitalière. Les enjeux financiers sont donc ici majeurs et il serait bon d'examiner les "preuves" de l'efficacité de ces traitements avec moins de naïveté et plus d'esprit critique.