De l'efficacité (2)

Voici les remarques, très interessantes, d'une internaiute à mon dernier post sur l'efficacité. "Ne doit on pas en ce cas distinguer efficacité/efficience/rentabilité? parler d'efficience plus que d'efficacité pour exprimer le résultat obtenu pour un traitement? et réserver la rentabilité à la logique commerciale de l'industrie de la santé... la définition de l'efficience est "l'optimisation des outils mis en œuvre pour parvenir à un résultat" 
mais cela ne résoud que partiellement le problème, puisque agir sur un symptôme (un "marqueur", une conséquence physiologique) revient à agir sur la cause efficiente au sens aritotelicien, et ne dit rien de la cause premiere ou la cause finale".

Tout d'abord, cela fait plaisir de voir que ce blog peut susciter de telles réactions et réflexions. Ensuite, j'aimerais réagir aux propos d'Annette Lexa car ce qu'elle dit est, à la fois, pertinent et témoigne, il me semble, de la difficulté de saisir ce que je cherche à dire et à mettre en évidence. Ou, plutôt, il me semble que la remarque d'A.L. montre la difficulté de redéfinir certaines choses sans redéfnir, au préalable, le cadre même dans lequel on se situe. Voyons cela. 

Réserver l'idée de rentabilité à la logique commerciale des industries de la santé serait, certes, souhaitable mais il s'agit de saisir que celles-ci (les dites industries) ne mettent jamais en avant leur "logique commerciale" pour vendre leur produits mais leur efficacité (supposée ou réelle). On ne peut donc pas échapper à la "contamination" (occulte et passée sous silence bien sur) de l'idée d'efficacité par celle de rentabilité. Le labo dira, "il faut acheter mon produit car il est efficace, telle étude le prouve". Ce qui nous ramène à notre point de départ, à la nécessité de " mieux définir l'idée d'efficacité et comment en faire un concept dégagé au maximum d'a priori et de préjugés trompeurs. 

Quand à l'efficience, oui, c'est un concept utile mais qui, lui aussi, suppose la question que je soulève résolue et qui ne peut donc contribuer à la résoudre. Je m'explique. Quand Annette Lexa écrit que l'efficience est "l'optimisation des outils mis en oeuvre pour parvenir à un résultat", on voit bien que si le résultat proposé pose problème, s'il n'est pas fiable, s'il est "contaminé" par des apriori ou des intérêts "externes", tout va être faussé. Les meilleurs moyens mis en oeuvre pour obtenir un résultat qui ne serait pas souhaitable ou pas fiable ne serviraient à rien. Et elle s'en rend fort bien compte elle même  puisqu'elle ajoute "mais cela ne résoud que patiellement le problème ... cause première ou cause finale".

Et là, elle met le doigt sur ce qui est, effectivement, en jeu dans la question de l'efficacité. La plupart du temps, "on" (encore une fois, qui est ce on ? "la" médecine ?, les labos ?, la sécurité sociale ?, les "experts" ?(jugés experts par qui, pour quoi, sur quelle base, avec quelle indépendance ?)  décide que le résultat, le but à atteindre, est d'agir sur tel facteur sans une vraie réflexion sur son importance réelle. On le choisit plus parce qu'il est une cible possible que parce qu'il est la cible essentielle. Le cas du cholestérol est exemplaire à cet égard puisque son importance pathogène est systématiquement surévaluée, majorée, et puisqu'il est élevé au rang de facteur massif et majeur des pathologies vasculaires ce que de plus en plus d'études tendent, pour le moins, à nuancer. De plus, il est prouvé que, par exemple, la classe phamrceutique des fibrates a une réelle action sur le cholestérol qu'elle fait, c'est prouvé, baisser mais avec une augmentationde la mortalité générale des patients traités par rapport aux patients non traités (ce qui veut dire qu'ils meurent un peu moins du coeur mais plus d'autre chose, j'ai du mal, quand à moi, à voir dans ce type de traitement une efficacité quelconque, même minime). Je précise que cette classe thérapeutique dont il est prouvé qu'elle es indiscutablement nocive continue à être prescrite et remboursée. pourquoi ? Parce qu'elle fait baisser le cholestérol, et que donc, elle atteint le résultat prévu, etc. On voit bien qu'on est en plein cercle vicieux. 

Alors, oui, il nous faudrait savoir revenir à une vision plus globale, plus complexe, plus proche d'Aristote (que de Platon qui "anime" la médecine scientifique, j'écrirai quelque chose là dessus à l'occasion), avec différents niveaux de causes, ou de facteurs causaux, et donc une vision moins simpliste de l'efficacité en médecine.

Ce qui est donc à penser, c'est qu'il faudrait que la médecine moderne soit capable de remettre en cause son modèle mécaniste et élémentaire (une maladie-une cause) pour passer à une vision complexe et globale. Le moins qu'on puisse dire est que ce n'est pas gagné d'avance.  

Je consacrerai donc les deux ou trois posts à venir à proposer un concept plus adéquat que celui d'efficacité pour "évaluer" les thérapeutiques mises en oeuvre en médecine. 

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